职工互助保障活动是各级工会组织规范化、常态化、可持续解决职工医疗困难和负担，彰显工会作为的有效途径，也对助力健康佛坪建设、乡村振兴、促进社会和谐稳定，服务全县中心工作发挥着积极作用，如何结合佛坪实际用好职工互助保障这个载体，我们进行了调查和思考。

一、互助保障服务对象基本情况及工作中存在的问题

在职干部职工情况：目前佛坪县在职职工人数为2112人，从县医疗保障局了解到去年在职职工住院520人次，总医疗费用527万元。而在2020年职工互助保障工作中，我县全年参保人数为1051人，参保保费为80720元，理赔人数仅20余人，理赔金额1.8万余元。从这些数据可以看出，我们存在以下三个问题：参保覆盖面仅为50%，还有潜力可挖；理赔率相对较低，仅为22%，影响力远远不够；参保险种单一，保障力度还不够。

农民工情况：企业职工人数为126人，农民工会员5200人，村三委班子全县360人左右，这些会员除县工会近年对部分弱势赠送互助保障，其余因工会经费困难未参与互助保障，农村得大病农民工除了新农合医保外，第二重保障欠缺，农民工医疗自费部分压力还是很大。

保障计划方面：在2021年6月份前，佛坪县互助保障参保大多数选择“在职职工住院医疗综合互助保障活动”保险单一，理赔金额少，因理赔金额过低，各单位购买互助保险呈下降趋势。领导不认可，职工不相信，2020年参加活动单位下降趋势明显。一些单位宁可购买商业保险不参加职工互助保障活动。农民工和村干部除新农户保障外享受保险保障的较少。

二、互助保障参与度不高主要原因分析

（一）互助保障有关条款亟待优化。目前城镇职工基本医疗保险由用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳，职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人必须同时参加大额医疗保险,每人(包括退休人员）每年300元,由用人单位缴纳200元，个人缴纳100元。住院医疗费用报销三级医疗机构起付标准2000元，报销比例：在职90%、退休92%；住院医疗费用报销二级医疗机构起付标准1000元，报销比例：在职92%、退休94%；住院医疗费用报销一级医疗机构起付标准500元，报销比例：在职94%、退休96%；大额医疗保险94%，报销比例近10年陆续增加，互助保障六类实施细则最近的一次是2016年12月修订，且修订保障变动不大。随着医保报销比例的提高，留给工会互助保障的二次报销空间逐步缩小，亟待优化。

（二）理赔条件限制多且赔付率偏低。单险种意外死亡最高理赔4万元，住院最高3万元，意外死亡最高理赔6万元，经对互助保障优化组合保费平均在247.5元，这个价格和商业险同类型相比优势已经不明显，和职工期望值相差过大；理赔计算限制条件和城镇职工基本医疗保险基本一致，很多开支不能报销，如在住院期间产生的门诊费用、起付金费用、护理器具费用等，加之大多数医院以门诊收费形式对住院治疗的职工进行乱收费，手段层出不穷，这些费用患者无法拒绝。如：一起住院理赔个人花费了2万多元，理赔了4千多，和职工诉求相差较大。住院个人花费2千左右的基本在300元的起点上，大多职工因理赔金额过少选择放弃，放弃理赔后这些职工方负面宣传力较大，对工会互助保障工作影响较大。2020年汉中市理赔率平均38.38%，保费是703.2万元，从数据显示理赔后2020年还有430多万元资金，过多的资金沉淀，是政策问题还是宣传不到位、理赔不到位值得进一步探究。

(三)互助保障同商业险优劣比对。以某商业保险公司和佛坪县建立的互助保障组合险解析对比：

佛坪县职工互助保障方案一

保期	保  费	保障措施
		（理赔标准）
1年	男：240元/年 女：290元/年	住院治疗	50元/天（同一治疗期小等于90天）
		15类重大疾病	治疗互助金：10000元（一次性）
		25类重大疾病	治疗互助金：20000元（一次性）
		8类女职工特殊疾病险	治疗互助金：30000元（一次性）
		伤残互助金	互助金：300元-30000元（一次性）
			互助金：300元-60000元（一次性）
		伤亡互助金	互助金;30000元（一次性根据条款核定
			互助金：60000元（一次性根据条款核定）

保障解析：

1.男女区分费用，费用成本高；

2.意外伤亡3-6万；

3.意外伤残，保额1300至30000，等级不高赔付很低；

4.无意外伤害医疗费用保障，发生几率最高；

5.疾病保障区分病种，保额分开计算，最低10000元， 最高30000元。

某商业险保险方案：

保险责任	保   额	保  费
意外伤害身故	60000	保期1年 保费：220元/人
意外伤害残疾	60000（10级起按伤残比例赔付）
意外伤害医疗	10000（社保赔付：免赔额100元，赔付100%）
疾病身故残疾	60000
住院津贴	50元/天（累计不超过90天）
重大疾病	30000（45种重大疾病，不区分男女）

商业险保险解析：

1.保险费用统一220元一人，不男女区分；

2.意外伤害身故、疾病身故均是一次性赔付责任金6万；

3.意外伤害残疾6万（最低十级起即可赔付）如：十级6000 ，九级12000等；

4.意外伤害医疗门诊住院均可赔付（社保赔付：免赔额100元，赔付100%）；

5.住院津贴：凡是住院，不区分意外或疾病导致。均有一天50元的津贴补助；

6.重大疾病：拓展至45种重大疾病不区分病种，不区分男女均是赔付3万元。

两种解析对比：

1.保费：互助方案费用较某商业保险高，且费用需按男女划分，投保较繁琐；

2.身故保障，互助保障最高赔付分为3万和6万两大块，某商业全部为6万，相比较某商业险保障较高；

3.残疾保障，互助保障最高赔付分为3万和6万两大块，最低赔付为300元，某商业保险全部为6万，最低赔付6000元，相比较某商业保险保障较高；

4.疾病保障，互助保障区分3个等级，区分男女，最低保障1万、最高3万，最高病种保障25种，某商业保险保障为45种疾病，不分等级，保障全为3万；

5.对赔付最多意外伤害医疗费用保障，互助保障没有，某商业保险保障1万，包括门诊及住院。

经综合分析，商业保险某些方面暂时占优势，但商业险是以盈利为目的，职工互助保障是以非盈利性为最目的，具有政治服务作用，在本质方面互助保障优势明显，但工作需要进一步提升和改进。

三、提升互助保障工作成效思路

以党的十九大精神为指导，以促进构建多层次社会保障体系，扩大覆盖面，提高保障水平，加强职工医疗互助为目标，利用职工互助保障活动为平台，建立健全县职工医疗互助保障工作“职责明确、高效联动、合力推进”的协作配合机制，通过明确各自职责，理顺联动关系，加强组织协调,形成整体合力，逐步从根本上解决职工医疗困难和负担，逐步将全县工会会员纳入享受职工互助保障范围，以优质服务为职工抵御医疗风险和意外筑起第二道防线。为佛坪经济发展创造良好的工作保障环境。

（一）在认识上再提高。要充分认识职工互助保障活动作为全国唯一针对在职职工的公益性保险,是竭诚服务职工群众的工作载体和服务平台,充分体现了党和政府对广大职工的关心关爱，彰显了中国工人阶级团结友爱、互助互济优良传统和中国工会工作特色,是广大职工应对风险的必然要求和集体行动。中国工会十七大把互助保障写进《中国工会章程》,成为会员的权利和福利。中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,将医疗互助纳入医疗保障制度体系改革发展目标,支持医疗互助有序发展。2020年6月1日施行的《中华人民共和国基本医疗和健康促进法》,将互助保障正式纳入法制体系,把职工意愿上升为国家意志。做好职工互助保障工作,既是法律法规要求,也是相关部门的使命担当。大家务必提高政治站位,高度重视,全县各单位要切实加强领导,指派专人,积极与工会对接,配合工会搞好工作,要充分调动各方面的积极因素、采取有效措施,组织动员职工参加职工互助保障计划,推动职工互助保障事业迅速发展。

（二）在组织领导上再加强。加强对职工互助保障工作协作配合的组织领导是工作的基础，建立互助保障联动机制，成立职工互助保障工作协调领导小组，指定负责联动工作的领导和具体工作人员，明确工作职责，才能真正确保各种联动力量得到科学部署、合理安排和切实发挥作用。建立由县人民政府常务副县长任组长，县工会主席任常务副组长，县财政局、医疗保障局局长和县总工会常务副主席任副组长，各建立工会组织的单位负责人为成员。领导小组负责职工互助保障工作的组织领导和协调指挥。建立联席会议制度，定期主持召开工作专题会议研究部署职工医疗互助保障工作，督促指导各建会单位落实职工医疗互助保障政策，灵通信息，交流经验，解决工作中出现的困难和问题，做好职工医疗互助保障政策宣传和服务工作。领导小组下设办公室，由县总工会分管互助保障工作的副主席兼任办公室主任，负责具体日常工作。

（三）在科学分工上再聚力。建立职工互助保障协作配合机制，按“财政补贴、医保服务、各单位响应、工会牵总”的思路开展工作，由县财政局加强对财政预算单位购买职工医疗互助经费保障。将职工互助保障经费纳入预算管理，由县总工会对参保单位进行核算，配套到人。由县医疗保障局做好财政供养职工的理赔前期服务工作，确定专人，每两月汇总整理职工住院情况，进行大数据比对，会同县工会工作人员共同对住院病人进行职工互助保险理赔资格初审，初审通过后由医保局通知患病职工向县总工会提交理赔所需资料（复印件），让理赔职工方便、快捷的享受到互助保险行政审批优质服务。由县总工会设置专职人员岗位办理职工互助保障业务；开展困难农民工和经济困难企业员工互助保障赠送活动，扩大互助保险受益面；做好职工互助保障上传下达，信息宣传等工作。由全县各单位和各级工会组织做好职工互助保险政策宣传。向广大职工宣传好职工互助保险政策，特别是做好互助保险的作用和意义的宣传，让广大职工理解、支持、参与职工互助保障；抓好工作落实。积极响应职工互助保障工作部署，按要求、按时间节点落实惠及职工政策；扩大职工互助保障受益面。办理本单位非财政供养人员（临聘人员、农民工、公益性岗位等）的参保和理赔申报业务。

（四）在互助保障计划上再优化。纠正过去因购险单一造成的理赔金额较小，帮扶效果不到位问题，从职工最大受益角度科学制定职工医疗互助保险组合险方案，供各单位选择。各单位在购买时从职工实际利益出发，认真进行评估，科学进行选择。在职职工和退休职工相比的大病比例较少，建议职工保险互助会从源头出台一批让职工受益更大的职工互助保障计划。

（五）在互助保障经费上给补助。根据省政府陕政发〔2020〕38号文件“要支持和帮助工会发展职工互助保险、医疗补充保险等事业,并从政策和资金上给予必要扶持”和陕工发〔2021〕10号文件精神,各单位可以使用单位行政经费和工会经费为职工办理职工互助保险。在实际操作过程中可采取多种出资方式，如：“单位赠送”“单位、工会、个人各出一点”“经费出大头、个人拿小头”等。我县为解决各工会组织经费紧张问题采取对财政供养人员由县财政补贴100元/人保费，剩余部分各单位自行承担，鼓励职工少量出资一部分；企业工会会员，提倡企业承担多一半，职工承担少部分；困难农民工和个别经济困难企业员工等弱势群体由县总工会进行互助保障赠送，费用由县总工会承担。

（六）在互助保障理赔程序上再简化。通过医保大数据比对确保投保人及时、快捷、全面、零遗漏享受到互助保障理赔优质服务，在职职工，由县医保局每单月提供住院职工名单，并会同县总工会进行理赔资格初审，初审通过的由医保局通知理赔对象将理赔所需资料复印件交县总工会，工会审核赔付资料、填写事故调查报告书，逐级上报市代办处、省办事处审核，再由市代办处开具理赔付款票据、拨付理赔款，县总工会将理赔款转至理赔人银行卡；企业员工、农民工、行政事业单位临聘人员、公益性岗位人员和非住院应理赔人员由职工本人、家属或所属工会组织报理赔资料到县总工会，同时工会将这类人员参保名单和新农合数据进行比对，检索互助保障应理赔人员，其他程序同上，把互助保障理赔工作从被动受理转为大数据服务。

（七）在互助保障服务中再细化。牢固树立服务意识,从服务大局、服务职工的高度出发,以更加积极的态度,更加暖心的优质服务,全力做好全县各单位在职职工互助保障计划的参保、续保、理赔等相关工作,建立工作保密制度，把理赔对象的理赔事项、理赔病因等需保密事项纳入保密内容，不给患者和家属带来精神负担；坚持职工互助保障活动公益性、互助性、普惠性，在实践中开拓思路、大胆探索，主动开展以健康管理为主要内容的创新服务。以健康促进为主的延伸服务，不断拓展服务空间和领域，把职工互助保障做成为党分忧、帮政府减压、替职工解难的民生工程。

（八）在职职工互助保障政策上再提高。建议及时修订职工互助保障实施细则，扩大病种理赔范围，提高理赔金额，对住院期间产生的门诊费用和住院起付金费用适度纳入理赔范围，减少职工提供的印证资料数量和内容；从新建立投保金额合理，服务型强，内容广泛、结合医保政策紧密的新型职工保障活动项目，改变现有投保金额小、内容少、理赔金低的现状，真正发挥好职工医疗第二保障作用。

（九）在互助保障围绕县中心工作上再添力。要把互助保障工作放到经济社会发展的大局中去谋划、去推进，进一步完善功能定位机制，主动强化职工互助保障在经济社会发展中的服务作用，把互助保障工作与县中心工作任务有机结合，把服务职工，服务发展渗透、融合到县中心工作的各个方面，不断响应发展提出的新要求和新期待，如：在服务乡村振兴上给所有村干部和困难农民工全覆盖赠送互助保障，激发村干部创业、兴业的内生动力，解决村干部干事创业的后顾之忧，切实改善和缓解村干部和部分农民工因病住院造成的经济困难；给建档立卡脱贫户中的有因病返贫风险的农民工赠送互助保障，防止因病返贫风险。增强对县域经济发展的推动力和贡献度，以“有为”争取 “有位”。